Incidenten

De wet Kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) waarborgt dat cliënten kunnen vertrouwen op goede zorg en goede, snelle en laagdrempelige afhandeling van klachten en geschillen. Daarnaast is de zorgorganisatie verplicht ervoor te zorgen dat medewerkers veilig incidenten kunnen melden. Door de openheid en meldingen van incidenten kan er geleerd worden van fouten.

Melding incidenten cliënten (MIC)

Bij MIC vindt het registreren, analyseren en verbeteren plaats op teamniveau. Het leereffect voor medewerkers is groter als teams zelf de incidenten analyseren en verbeteringen formuleren om herhaling te voorkomen. Om centraal inzicht te hebben in het aantal en de aard van de incidenten is er een MIC commissie actief. Deze maakt trendanalyses, legt verbanden tussen locaties en gaat na of de acties hebben geleid tot vermindering en voorkoming van incidenten. 

Het kan zijn dat het maken van een MIC niet voldoende is. Soms is dan nader incidentonderzoek nodig. Dit is onder andere het geval bij een niet pluis gevoel, als een incident meerdere mogelijke oorzaken heeft of als er een duidelijk leer- en verbetereffect aanwezig is. 

Ernstige incidenten, ook wel calamiteiten genoemd, worden geanalyseerd met behulp van de PRISMA-methode. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’. De incidenten en calamiteiten en de getroffen (verbeter)maatregelen worden organisatie breed besproken en tevens geborgd binnen de teams. 

Ontwikkelingen

• In 2022 hebben we bekeken hoe we de MIC op de verschillende lagen van de organisatie kunnen borgen, zodat we periodiek analyseren en leren en verbeteren. Het MIC beleid is daarop aangepast.
• We hebben onderzoek gedaan naar hoe we de melding bij een agressie incident tussen cliënten het best kunnen registreren. De uitkomst is verwerkt in het MIC beleid en gedeeld met de medewerkers. 
• We hebben een MIC analyse tool ontwikkeld om op locatieniveau incidenten te analyseren.
• In 2022 zijn er geen meldingen gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). 
• ZGEM heeft wel twee interne incidentonderzoeken uitgevoerd ten behoeve van leren en verbeteren naar aanleiding van deze incidenten. Het betrof incidenten rondom vallen en personenalarmering.
• In 2022 heeft een analyse plaatsgevonden met betrekking tot zowel de interne organisatie rondom PRISMA-onderzoek als de praktische uitvoering van de onderzoeken zelf. In 2023 wordt dit verder uitgewerkt.
• Afgelopen jaar hebben we het protocol incident en calamiteit onderzoek aangepast en een stappenplan toegevoegd. In 2023 vinden er bijeenkomsten plaats voor teamcoaches om het bewustzijn te vergroten rondom leren van incidenten, het nieuwe stappenplan en hun signalerende rol bij inzet calamiteitonderzoek. 
• Vanaf 2023 begint de implementatie van een nieuw elektronisch cliënten dossier (ECD). De MIC-module die gebruikt zal worden voor de registratie van incidenten bij cliënten is ingericht op basis van aandachtspunten vanuit de MIC commissie. 

Melding incidenten medewerkers (MIM)

Het is niet te vermijden dat medewerkers, leerlingen, stagiaires of vrijwilligers incidenten meemaken tijdens het werk, zoals prikincidenten, ongewenst gedrag cliënt of arbeidsongeval. Met de toename van de zorgzwaarte en complexiteit van zorg zien we ook een toename van het aantal incidenten bij medewerkers.

We hebben als doel dat deze incidenten tijdig worden gemeld, zodat maatregelen genomen kunnen worden voor juiste opvang en begeleiding. We monitoren MIM-meldingen en kijken naar preventieve maatregelen. Een voorbeeld hiervan is de scholing de-escalerend werken en veiligheidsspecialisten die op locatie werkzaam zijn.