Uitvoeringsverzoek

Dit artikel is voor het laatst geüpdatet op: 06 december 2022

Uitvoeringsverzoek

Uitvoeringsverzoek tot medisch/verpleegkundig technisch handelen van de individuele huisarts aan de eerstverantwoordelijke verpleegkundige/verzorgende omtrent bepaalde patiënt.

Alle ingevulde gegevens worden verwerkt via een beveiligde omgeving

De huisarts (of diens waarnemer) van de patiënt

Naam huisarts/praktijk(Vereist)

Praktijkadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Dagtekening(Vereist)

E-mailadres

Vul hier een e-mailadres in als u een kopie van dit formulier wilt ontvangen.

Digitale handtekening

Voeg hier een foto of scan van uw handtekening toe.

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Verzoek

Het verzoek aan de verpleegkundige/verzorgende

Naam of team(Vereist)

Patiëntgegevens

Ten behoeve van patiënt

Naam patiënt(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum patiënt(Vereist)

BSN patiënt

Adres patiënt(Vereist)

Telefoonnummer patiënt(Vereist)

Contactgegevens van de patiënt of eerste contactpersoon

Handeling

Onderstaande medische/verpleegtechnische handeling uit te voeren conform de daartoe overeengekomen afspraken en de daartoe opgestelde protocollen

Indicatiestelling

Medische/verpleegtechnische handeling

Tijdstip(pen) uitvoering handeling

Geldigheidsduur opdracht

Nadere specificatie handeling

Medicijnen/vloeistof: naar exacte dosering per keer

Complicaties bijwerkingen (patiëntgebonden)

Andere relevante gegevens

Hidden

In te vullen door verpleegkundige/verzorgende

Het uitvoeringsverzoek wordt geaccepteerd door de eerstverantwoordelijk verpleegkundige/verzorgende

Hidden

Naam

Voornaam Achternaam

Hidden

Plaats

Hidden

Datum

Uitvoeringsverzoek