Spring naar content

Uitvoeringsverzoek

Dit artikel is voor het laatst geüpdatet op: 24 november 2022

Uitvoeringsverzoek

Uitvoeringsverzoek tot medisch/verpleegkundig technisch handelen van de individuele huisarts aan de eerstverantwoordelijke verpleegkundige/verzorgende omtrent bepaalde patiënt.

Alle ingevulde gegevens worden verwerkt via een beveiligde omgeving

De huisarts (of diens waarnemer) van de patiënt

DD dash MM dash JJJJ
Vul hier een e-mailadres in als u een kopie van dit formulier wilt ontvangen.
Voeg hier een foto of scan van uw handtekening toe.
Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Verzoek

Het verzoek aan de verpleegkundige/verzorgende

Patiëntgegevens

Ten behoeve van patiënt
Naam patiënt(Vereist)
Geboortedatum patiënt(Vereist)
Contactgegevens van de patiënt of eerste contactpersoon

Handeling

Onderstaande medische/verpleegtechnische handeling uit te voeren conform de daartoe overeengekomen afspraken en de daartoe opgestelde protocollen
Hidden

In te vullen door verpleegkundige/verzorgende

Het uitvoeringsverzoek wordt geaccepteerd door de eerstverantwoordelijk verpleegkundige/verzorgende
Hidden
Naam
Hidden
Hidden
Datum

Papieren uitvoeringsverzoek