Incidenten
In ons werk kan er wel eens iets misgaan, zoals een verkeerde medicatietoediening aan een cliënt. We zien dit als leermomenten. Door gevaarlijke situaties en incidenten te melden, kunnen we met elkaar hiervan leren en daarmee de zorgkwaliteit verbeteren.
Melding incidenten cliënten (MIC)
Het registreren, analyseren en verbeteren naar aanleiding van MIC-meldingen vindt plaats op teamniveau. Om centraal inzicht te hebben in het aantal en de aard van de incidenten is er een centrale MIC commissie actief. Deze maakt trendanalyses en legt verbanden tussen locaties.
Soms is alleen een MIC niet voldoende en is verder incidentonderzoek nodig. Hiervoor werken we met een QuickScan en de PRISMA-methode. Deze incidenten en calamiteiten en de getroffen (verbeter)maatregelen worden organisatie breed besproken en daarnaast geborgd binnen de teams.
Wat zijn de ontwikkelingen?
Naar aanleiding van de interne audit Incidenten en calamiteiten (eind 2023) is het MIC beleid herzien. We hebben onder andere de gradaties van incidenten beschreven en informatie toegevoegd over wanneer een onderzoek wel/niet nodig is. Daarnaast hebben we de rollen van aandachtsvelders, teamcoach en manager uitgewerkt.
In 2024 zijn de lokale MIC commissies beter verankerd in de vaste overlegvormen van de locatie middels taakhouders. Daarnaast is het maken van MIC actief onder de aandacht geweest bij de medische behandelaren.
We zijn gestart met het actief delen van bevindingen en adviezen uit QuickScans. Dit om te bekijken of opgehaalde verbeterpunten ook bruikbaar zijn voor andere locaties en er zodoende centraal geleerd kan worden.
Er zijn een tweetal experimenten uitgevoerd rondom meldingsbereidheid en medicatiefouten/vergeten door medewerker. Naar aanleiding hiervan is het advies om wekelijks de MIC-meldingen te delen met de teams en om de MIC als vast agendapunt toe te voegen aan het overleg met de cliëntondersteuners. Deze gaan we in 2025 organisatie breed doorvoeren. Daarnaast gaan we komend jaar een extra slag slaan in het analyseren van de incidenten om van locatiegericht leren te komen naar organisatiebreed leren. Er wordt onderzocht of het ontwikkelen van een nieuwe analyse tool daaraan bij kan dragen. Ook gaan we onderzoeken of calamiteitenonderzoeken en de melding incidenten medewerkers (MIM) gekoppeld kunnen worden aan de centrale MIC commissie. Dit om zo de onderwerpen beter te borgen.
Melding incidenten medewerkers (MIM)
Het is niet te vermijden dat medewerkers, leerlingen, stagiaires of vrijwilligers incidenten meemaken tijdens het werk, zoals prikincidenten, ongewenst gedrag cliënt of arbeidsongeval. Met de toename van de zorgzwaarte en complexiteit van zorg zien we ook een toename van het aantal incidenten bij medewerkers.
We hebben als doel dat deze incidenten tijdig worden gemeld, zodat maatregelen genomen kunnen worden voor juiste opvang en begeleiding. We monitoren MIM-meldingen en kijken naar preventieve maatregelen. Een voorbeeld hiervan is de scholing de-escalerend werken en veiligheidsspecialisten die op locatie werkzaam zij