Incidenten

De wet Kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) waarborgt dat cliënten kunnen vertrouwen op goede zorg en goede, snelle en laagdrempelige afhandeling van klachten en geschillen. Daarnaast is de zorgorganisatie verplicht ervoor te zorgen dat medewerkers veilig incidenten kunnen melden. Door de openheid en meldingen van incidenten kan er geleerd worden van fouten.

Melding incidenten cliënten (MIC)

Bij MIC vindt het registreren, analyseren en verbeteren plaats op teamniveau. Het leereffect voor medewerkers is groter als teams zelf de incidenten analyseren en verbeteringen formuleren om herhaling te voorkomen. Om centraal inzicht te hebben in het aantal en de aard van de incidenten is er een MIC commissie actief. Deze maakt trendanalyses, legt verbanden tussen locaties en gaat na of de acties hebben geleid tot vermindering en voorkoming van incidenten.

Het kan zijn dat het maken van een MIC niet voldoende is. Soms is dan verder incidentonderzoek nodig. Dit is onder andere het geval bij een niet pluis gevoel, als een incident meerdere mogelijke oorzaken heeft of als er een duidelijk leer- en verbetereffect aanwezig is.

Ernstige incidenten, ook wel calamiteiten genoemd, worden geanalyseerd met behulp van de PRISMA-methode. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’. De incidenten en calamiteiten en de getroffen (verbeter)maatregelen worden organisatie breed besproken en daarnaast geborgd binnen de teams.

Ontwikkelingen

• Afgelopen jaar is de MIC-module in het nieuwe elektronisch cliënten dossier (ECD) ONS in gebruik genomen. De werkwijze hiervan is opgenomen in het MIC beleid.
• In 2023 zijn er geen meldingen gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Wel zijn er interne incidentonderzoeken uitgevoerd om te leren van deze incidenten. Het betrof onder andere incidenten rondom vallen.
• Afgelopen jaar is het MIC beleid geëvalueerd en verduidelijkt. 
• Om de kennis op het gebied van risicomanagement en grip op ongewenste situaties te vergroten zijn er in 2023 presentaties over dit onderwerp gegeven aan de managers en teamcoaches.
• Eind 2023 is een interne audit incidenten en calamiteiten uitgevoerd. De rapportages zijn met de locaties gedeeld zodat zij verbeteracties kunnen uitzetten op de genoemde aandachtspunten. Een samenvatting van de resultaten gebruiken we om organisatie breed te leren en verbeteren.
• In 2023 zijn we gestart met het vormgeven van twee experimenten:
  1. Een experiment rondom meldingsbereidheid. De focus ligt hierbij op de aspecten kennis en cultuur. In 2024 gaan verschillende teams hiermee aan de slag.
  2. Een experiment rondom medicatiefouten/vergeten door medewerker. Hier gaan we in 2024 onderzoeken hoe team Innovatie kan helpen bij het verminderen van het aantal medicijnincidenten. 

Klik hier voor het jaarverslag MIC 2023.

Melding incidenten medewerkers (MIM)

Het is niet te vermijden dat medewerkers, leerlingen, stagiaires of vrijwilligers incidenten meemaken tijdens het werk, zoals prikincidenten, ongewenst gedrag cliënt of arbeidsongeval. Met de toename van de zorgzwaarte en complexiteit van zorg zien we ook een toename van het aantal incidenten bij medewerkers.

We hebben als doel dat deze incidenten tijdig worden gemeld, zodat maatregelen genomen kunnen worden voor juiste opvang en begeleiding. We monitoren MIM-meldingen en kijken naar preventieve maatregelen. Een voorbeeld hiervan is de scholing de-escalerend werken en veiligheidsspecialisten die op locatie werkzaam zijn.