Incidenten

De wet Kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) waarborgt dat cliënten kunnen vertrouwen op goede zorg en goede, snelle en laagdrempelige afhandeling van klachten en geschillen. Daarnaast is de zorgorganisatie verplicht om de mogelijkheid te bieden voor medewerkers om veilig incidenten te kunnen melden. Door de openheid en meldingen van incidenten kan er geleerd worden van fouten.

Melding incidenten cliënten (MIC)

Binnen Zorggroep Elde Maasduinen (ZGEM) wordt er gewerkt met het incidenten-registratiesysteem Melding Incidenten Cliënten (MIC). Dit systeem ondersteunt bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg doordat:

• inzicht ontstaat in aard en omvang van incidenten en gevaarlijke situaties;
• een analyse wordt gemaakt van de incidenten, gevaarlijke situaties en patronen die aanleiding zijn van een hoger aantal meldingen in een bepaalde tijdsperiode;
• zo nodig (structurele) maatregelen worden genomen;

Bij MIC vindt het registreren, analyseren en verbeteren plaats op teamniveau. Het leereffect voor medewerkers is groter als teams zelf de incidenten analyseren en verbeteringen formuleren om herhaling te voorkomen.

Ernstige incidenten worden geanalyseerd met behulp van de PRISMA-methode. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’. De incidenten en de getroffen (verbeter)maatregelen worden organisatiebreed besproken en tevens geborgd binnen de teams. ZGEM werkt hierbij samen met Triaspect en andere zorgaanbieders in de regio. De uitkomst van een onderzoek wordt besproken in de Stuurgroep Kwaliteit en veiligheid van cliënten en indien nodig ook gemeld bij IGJ.

Om centraal inzicht te hebben in het aantal en de aard van de incidenten binnen ZGEM zijn er ook verschillende MIC-commissies actief. Zij doen trendanalyses, leggen verbanden tussen locaties en gaan na of de acties/maatregelen hebben geleid tot vermindering en voorkoming van incidenten. De Commissie MIC Tactisch rapporteert de bevindingen in een jaarverslag.

Ontwikkelingen

· In 2021 zijn er twee meldingen gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze meldingen zijn door een prismateam nader onderzocht en de adviezen in de rapportage zijn verder opgevolgd binnen de organisatie. En de opvolging is door de IGJ als voldoende beoordeeld.· Naast bovenstaande meldingen heeft ZGEM interne incidentonderzoeken uitgevoerd ten behoeve van leren en verbeteren naar aanleiding van deze incidenten. Het betrof incidenten rondom vermissing en vallen.

· In 2021 heeft een analyse plaatsgevonden met betrekking tot zowel de interne organisatie rondom PRISMA-onderzoek als de praktische uitvoering van de onderzoeken zelf. In 2022 wordt dit nader uitgewerkt.

· In 2021 is een start gemaakt met het ontwikkelen van een MIC-beleid voor heel ZGEM door het harmoniseren van het meldingsbeleid en het opstellen van een MIC-structuur op tactisch en operationeel niveau.

· Net als in 2020 hebben locaties in 2021 te kampen gehad met de gevolgen van de coronacrisis. Dit heeft zo zijn weerslag gehad op het melden van incidenten (druk op personeel, zorgverzwaring, lege bedden, etc.). Als gevolg hiervan is door enkele leden van de Commissie MIC Tactisch ondersteuning geboden op locatieniveau om de MIC-meldingen een impuls te geven.

· Tot op heden wordt binnen ZGEM met twee elektronische cliëntendossiers (ECD) gewerkt. In 2021 is de werkgroep Nieuw ECD opgestart die zich bezighoudt met de keuze voor een nieuw ECD voor heel ZGEM. Enkele leden van de Commissie MIC Tactisch zijn ook bij deze werkgroep aangesloten om input te leveren en het belang van een goede MIC-module te adresseren.

Een specifiekere uitwerking van de doelen vindt u hier.

Melding incidenten medewerkers (MIM)

Het is niet te vermijden dat, ondanks preventieve maatregelen, medewerkers, leerlingen, stagiaires of vrijwilligers incidenten meemaken tijdens het werk. Daaronder vallen onder andere prik-, bijt-, krab-, spat- of snijaccidenten, ongewenst gedrag cliënt, arbeidsongeval, bijna-ongeval en gevaarlijke situatie, ingrijpende of traumatische gebeurtenis. Met de toename van de zorgzwaarte en complexiteit van zorg binnen ZGEM zien we ook een toename van het aantal incidenten bij medewerkers.

ZGEM heeft als doel dat deze incidenten tijdig worden gemeld, zodat maatregelen genomen kunnen worden en er juiste opvang en begeleiding geboden kan worden. Vanuit de stuurgroep ‘Veiligheid van werk en medewerkers’ worden de MIM-meldingen gemonitord en wordt gekeken naar de preventieve maatregelen. Een voorbeeld hiervan is de scholing de-escalerend werken en veiligheidsspecialisten die op locatie werkzaam zijn.

Het MIM-reglement en de daarbij horende protocollen zijn geborgd. Jaarlijks vindt er een evaluatie plaats van de gedane MIM-meldingen en worden eventuele adviezen en acties uitgezet.