Klachtenformulier

Klachtenformulier ZGEM

VERTROUWELIJK. Met dit formulier kunt u uw onvrede kenbaar maken bij de klachtenfunctionaris. Uw persoonsgegevens gebruiken we alleen voor de behandeling van uw klacht en de klachtenfunctionaris heeft een geheimhoudingsplicht.

Persoonsgegevens

Naam melder(Vereist)

Let op: dient u namens iemand anders een klacht in? Dan hebben wij toestemming van die persoon nodig.

Voornaam Achternaam

Relatie tot cliënt(Vereist)

Telefoonnummer melder(Vereist)

E-mailadres melder(Vereist)

Ik maak deze melding:(Vereist)

Voor mezelf

Namens de cliënt (ik ben de wettelijk vertegenwoordiger)

Namens de cliënt (ik ben NIET de wettelijk vertegenwoordiger LET OP: toestemming cliënt verplicht)

Naam cliënt(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum cliënt(Vereist)

Adres cliënt

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer cliënt

E-mailadres cliënt

Geslacht cliënt

Man

Vrouw

Anders

Datum ondertekening

Toestemming cliënt(Vereist)

Ik machtig bovenstaande melder om namens mij een klacht in te dienen en mij te vertegenwoordigen bij de behandeling van mijn klacht. Naam invullen is voldoende.

Toestemming wettelijk vertegenwoordiger(Vereist)

De melder van de klacht kan een ander persoon zijn dan de wettelijk vertegenwoordiger. De klachtenfunctionaris heeft de toestemming nodig van de wettelijk vertegenwoordiger, voordat zij de klacht in behandeling mag nemen. Naam invullen is voldoende.

Beschrijving klacht

Omschrijving van uw klacht(Vereist)

Kies de locatie waarop uw klacht betrekking heeft (klik op het pijltje)(Vereist)

Op wie of welke afdeling heeft uw klacht betrekking?(Vereist)

Op welke datum of periode heeft uw klacht betrekking?(Vereist)

Heeft u de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken? Zo ja, met wie?

Wat wilt u bereiken met het melden van uw klacht?(Vereist)